Saurer Reflux, auch als gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) bekannt, ist ein übliches Magenproblem, das jedem und in jedem Alter passieren kann. Ihre Ösophagus ist die Tube, die Ihren Mund und den Hals mit dem Magen verbindet. Die Lebensmittel und Getränke, die Sie konsumieren, gehen Sie durch Ihren Ösophagus und in den Bauch, arbeiten Sie dann weiter durch Ihren Verdauungstrakt. Manchmal funktioniert der Muskel am Boden Ihrer Ösophagus nicht ordnungsgemäß, was den Bauchsäure- und Lebensmittelpartikeln ermöglicht, ihren Weg wieder in Ihren Ösophagus- und Halsbereich zu finden. Dies verursacht die Symptome, die mit saurem Reflux oder GERD verbunden sind. Der einzige Weg, um sicher zu sein, dass Sie sauren Reflux haben, ist, Ihren Arzt für eine Bewertung und Diagnose zu sehen.
Schritte
Teil 1 von 3:
Das Problem erkennen
1.
Identifizieren Sie die Symptome der sauren Refluxkrankheit. Die üblichen Anzeichen von Säure-Refluxkrankheiten umfassen Sodbrennen, Brustschmerzen, Schwierigkeiten, einen chronischen trockenen Husten oder Heiserkeit, Halsschmerzen, einen sauren Geschmack in Ihrem Mund, eine Regurgitation von Lebensmitteln oder sauren Verkostungsmagensäften und ein Gefühl eines Klumpens in Ihrem Kehle.
- "SEAMBURN" ist ein Begriff, der allgemein verwendet wird, um einige dieser zusammengesetzten Symptome zu beschreiben. Die akzeptierte Definition von Sodbrennen ist Verdauungsstörungen, die ein brennendes Gefühl in Ihrer mittleren Brustfläche beinhaltet, das sich in den Hals ausbreiten kann, der oft von einem bitteren Geschmack begleitet wird.
- Weniger häufige Symptome von saurem Reflux umfassen Übelkeit, Erbrechen, Keuchen, Ohrenschmerz, Laryngitis, anhaltender Notwendigkeit, den Hals zu löschen, und Erosion von Zahnemail und anderen zahnärztlichen Problemen.
- Saures Reflux ist für bis zu 50% der nicht kardialen Brustschmerzen verantwortlich. Viele Menschen gehen aufgrund von Brustschmerzen in die Notaufnahme oder das dringende Pflege-Behandlungszentrum, und denken, dass sie einen Herzinfarkt haben können.
- Suchen Sie immer ärztliche Aufmerksamkeit, wenn plötzliche oder möglicherweise lebensbedrohliche Symptome auftreten. Wenn keine Anzeichen von Herzproblemen gefunden werden, folgen Sie Ihrem regulären Arzt, um zu sehen, ob Sie sauren Reflux erleben können.
2. Informieren Sie Ihren Arzt Ihrer Krankengeschichte. Geben Sie so viel Details an Ihrer Krankengeschichte an. Die Behandlung Ihres sauren Reflux kann effektiv von den Kenntnissen Ihres Arztes über andere Krankheiten oder Probleme abhängen.
Dies beinhaltet eine vollständige Geschichte von Verdauungsproblemen, die Sie in der Vergangenheit hatten, anhaltende Halsschmerzen, Husten, Heiserheit oder Laryngitis, Magenschmerzen und jede Geschichte von Magengeschwüren oder anderen GI-Erkrankungen.Sagen Sie Ihrem Arzt über alle Allergien, die Sie haben, vor allem, da Sie möglicherweise mit Testverfahren folgen müssen, die ungewöhnliche Medikamente und Kontrastmittel verwenden.Fügen Sie alle Erkrankungen in den Informationen ein, die Sie Ihrem Arzt zur Verfügung stellen, sowie andere Ärzte wie Radiologen und Anästhesisten, die möglicherweise Teil Ihres Gesundheitsteams sein können. Stellen Sie sicher, dass Sie wissen lassen, ob Sie glauben, dass Sie schwanger sind.
3. Geben Sie eine vollständige Liste Ihrer Medikamente an. Die Liste sollte alle verschreibungspflichtigen Medikamente enthalten, die Sie annehmen, sowie über den Gegenprodukten, Vitaminen und Kräuterergänzungen. Lassen Sie jeden Ihrer Ärzte immer wissen, wann eine neue Medizin hinzugefügt wird, Sie beginnen etwas Neues, das über dem Zähler ist, oder ein vorhandenes Medikament wird geändert oder eingestellt.
Manchmal können über-the-counter-Medikamente, Kräuterergänzungen und Vitamine, die Sie denken, dass sie harmlos sind, die Hauptursache für Ihr Magenproblem sein.Folgen Sie Ihnen die Anweisungen des Arztes, wie Sie Ihre Medikamente sicher aufhalten und erneut starten können, wenn Sie mit Testverfahren fortfahren.
4. Vertraue dich mit den verschiedenen Charakterisierungen des sauren Refluxes. Saures Reflux fällt im Allgemeinen in drei Kategorien. Die Kategorien sind wichtig zu verstehen, da sie Ihren Arzt bei der Bestimmung des nächsten Schritts bei der Bestätigung Ihrer Diagnose der sauren Refluxkrankheit führen.
Die erste Kategorie heißt funktionale oder physiologische GERD.Diese Kategorie umfasst Menschen, die keine Risikofaktoren für saure Reflux oder ärztliche Erkrankungen aufweisen, die möglicherweise zu den Symptomen beitragen können.Menschen in dieser Gruppe werden oft mit Lebensstiländerungen oder milderen Formen von Medikamenten behandelt. Diagnosetests dürfen nicht erforderlich sein, um die Behandlung zu starten, solange keine anderen Erkrankungen oder Risikofaktoren vorhanden sind. Es liegt an Ihrem Arzt.Die zweite Kategorie wird als pathologische Refluxkrankheit bezeichnet. Menschen in dieser Kategorie entwickeln saure Reflux-Symptome und mögliche Komplikationen aufgrund schwererer und anhaltender Symptome und haben manchmal kooperationale Erkrankungen, die ihren sauren Reflux verschlimmern.Persistent saurer Reflux, der nicht für einen längeren Zeitraum behandelt wurde, fällt in diese Kategorie.Die dritte Kategorie heißt sekundäre GERD. Dies bedeutet, dass eine andere zugrunde liegende medizinische Erkrankung zur Entwicklung des sauren Rückflusses verursacht oder beiträgt.Beispielsweise können Menschen, die eine gastrointestinale Erkrankung haben, die Probleme mit dem Magenentleeren verursachen, aufgrund dieses Zustands sauren Reflux entwickeln.
5. Nimm deine Symptome ernst. Sobald Sie wissen, dass Sie sauren Reflux haben, folgen Sie den Behandlungsvorschlägen, die von Ihrem Arzt bereitgestellt werden. Wenn die mitgelieferten Behandlungsoptionen nicht funktionieren scheinen, lassen Sie Ihren Arzt wissen. Ernste Komplikationen der sauren Refluxkrankheit sind möglich.
Die häufigste Komplikation vom sauren Reflux wird als Ösophagitis genannt. Dies bedeutet, dass der Ösophagus entzündet, irritiert ist oder Bereiche von Ulzerationen aufweist.Dieser Zustand kann im Laufe der Zeit viel schlechter werden, wenn der saure Reflux nicht wirksam behandelt wird.Strikture ist eine Komplikation, die sich häufig in fortgeschrittenen Formen der Ösophagitis entwickelt. Die Striktur wird üblicherweise durch fortgesetzte Exposition der Speiseröhre zur Magensäure verursacht. Lokalisierte Entzündung, Narbengewebe oder andere Gewebeschäden an der Speiseröhre, wohlt es sich, starr und / oder fest zu werden, was es schwierig macht, das Essen zu vergehen und schwer zu schlucken.Menschen mit einer Striktur von längerer Säure-Refluxkrankheit haben oft Probleme mit unverdauten Nahrungsmitteln oder Schwierigkeiten, das feste Lebensmittel zu schlucken. In vielen Fällen erfordert dies eine Operation zur Reparatur.Eine weitere Komplikation, die auftreten kann, wird als Barrett-Ösophagus genannt und tritt in etwa acht bis 15% der Menschen mit saurem Reflux auf. Die langfristige Exposition der Speiseröhre an den Magensäure verursacht Änderungen auf dem zellulären Niveau, das zu Dysplasie führt.Dysplasie ist eine Änderung, die während der frühen Entwicklung von Krebs in Geweben beobachtet wird.Die Entwicklung des Barrett-Ösophagus kann zu einer Art von Krebsarten namens Adenocarzinom führen, was die häufigste Art von Ösophaguskrebs ist. Dies ist die schwerwiegendste Komplikation, die mit GERD verbunden ist.Teil 2 von 3:
Teilnahme an diagnostischen Tests
1.
Seien Sie sich der gemeinsamen Methoden bewusst, um saure Reflux zu diagnostizieren. Ärzte stützen sich stark auf Symptome und Reaktion auf die Behandlung zur Diagnose. Der Arzt muss alternative Diagnosen ausschließen, die als Gerd als GERD maskieren können: Funktionale Sodbrennen, atypische Fälle von Achalasien oder distal Speiseröhre-Krampf. Basierend auf Ihren Symptomen werden Sie wahrscheinlich einen Protonenpumpen-Inhibitor (PPI) verschrieben. Diese blockieren die Säureproduktion im Magen. Wenn es keine Antwort auf diese Medikamente gibt, kann Ihr Arzt zusätzliche Tests ausprobieren. Die nachfolgend vorgeschlagenen spezifischen Tests werden in der Regel nur verwendet, wenn eine unklare Diagnose für GERD vorhanden ist oder wenn es ernstere Symptome gibt.
- Einige Tests wie der Ösophagus-Manometrie werden für die präoperative Bewertung empfohlen.
- Die Endoskopie wird in Gegenwart von Alarmsymptomen empfohlen und zum Screening von Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen.
2. Eine obere GI-Endoskopie haben.Ein oberes GI-Endoskopie-Verfahren hilft, die Gesamtanatomie zu bewerten und strukturelle Probleme oder Komplikationen der Krankheit zu ermitteln. Dieser Test bestätigt das Vorhandensein von saurem Refluxkrankheiten und ist nützlich, was das Ausmaß der Schäden an der Speiseröhre bestimmt. Andere obere GI-Bedingungen werden auch von dieser Methode diagnostiziert.
Beispiele für andere Bedingungen, die durch eine obere GI-Endoskopie diagnostiziert wurden, umfassen Anämie, unerklärte Übelkeit und Erbrechen, Geschwüre, Blutungen und präkanzeröse Anomalien.Ein obere GI erfolgt durch das Einsetzen eines Endoskops, das ein langes und flexibles Röhrchen mit einer Kamera am Ende, den Hals und in die Speiseröhre ist. Dies ermöglicht dem Prüfer, das Futter Ihrer oberen GI-Bereiche einschließlich Ihrer Ösophagus zu sehen.
3. Bereiten Sie sich auf eine obere GI-Endoskopie vor. Ihr Arzt gibt Ihnen klare Anweisungen, um vor dem Verfahren zu folgen. Folgen Sie den Anweisungen Ihres Arztes. Die hier aufgeführten Elemente werden nur zur Information bereitgestellt und können sich von denen von Ihrem Arzt unterscheiden.
Essen oder trinken Sie nicht mindestens acht Stunden vor dem Eingriff. Damit der Arzt das Futter Ihrer Ösophagus- und Bauchfläche eindeutig sehen kann, muss Ihr Magen leer sein.Dazu gehört das Rauchen, das Essen von Nahrungsmitteln, das Trinken von Getränken einschließlich Wasser und Kaugummi trinkt.Obere GI-Endoskopien werden in der Regel in einem Krankenhaus- oder ambulanten chirurgischen Zentrum durchgeführt, da eine milde Sedierung bereitgestellt wird.Stellen Sie sicher, dass Sie eine Fahrt nach Hause haben. Sie erhalten eine milde Form der Anästhesie, damit Sie nicht unmittelbar danach fahren dürfen.Einige Ärzte führen diesen Vorgang ohne Sedierung aus, dies ist jedoch nicht allgemein.
4. Wissen, was Sie während des Verfahrens erwarten und unmittelbar danach. Sie können gebeten werden, mit einem flüssigen Anästhetikum auf der Rückseite Ihres Hals zu greifen oder zu sprühen. Dies hilft, den Gag-Reflex zu stoppen, da die Röhre eingefügt wird.
Sie werden während des Verfahrens auf Ihrer Seite auf Ihrer Untersuchungstabelle liegen. Ein IV wird in Ihrem Arm oder in Ihrer Hand gestartet, sodass Sie die Medikamente zur Sedierung erhalten können. Krankenschwestern oder andere Ärzte werden mit Ihnen sein, um Ihre wichtigen Anzeichen während des gesamten Verfahrens zu überwachen.Der Prüfer fügt ein langes, dünnes, Tube mit einer Kamera am Ende in den Mund ein und schieben Sie ihn sanft durch Ihren Ösophagus und in den Bauchbereich. Dies ermöglicht es dem Prüfer, sich in den Gewebe in Ihrem oberen Gi-Trakt und dem Bauchbereich genau anzusehen.Bei Bedarf kann der Arzt während der Prüfung eine Biopsie von Gewebe nehmen. Dies geschieht, indem ein Instrument verwendet wird, das sorgfältig durch das in Ihren obere GI-Bereich übergebene Röhre eingeführt wurde. Sie werden keinen Schmerz aus der Biopsie fühlen.Manchmal wird Luft in den Magen und das Duodenum gepumpt, was der oberste Teil Ihres Darms ist. Dies hilft dem Prüfer, alle Gewebe und Auskleidungen zu sehen, um die Ursache des Problems besser zu bestimmen.Das gesamte Verfahren dauert normalerweise zwischen 15 und 30 Minuten. In vielen Fällen kann der Arzt Ihnen sofort ein Feedback geben, was gefunden wurde. Gewebebiopsien dauern einige Tage, um die Ergebnisse zu erhalten.Sie werden mehrere Stunden im Krankenhaus oder im Zentrum übernachten, nachdem Sie die Zeit, um die Zeit zu ermöglichen, von den verwendeten Beruhigten aufzuwachen, und um sicherzustellen, dass es aufgrund des Verfahrens keine Probleme gibt.Viele Menschen fühlen sich für ein paar Stunden lang aufgebläht und übel üblich und haben einen Halsschmerzen für ein oder zwei Tage nach dem Verfahren. Sie können erwarten, dass Sie sich für den Rest des Tages und möglicherweise am nächsten Tag zu Hause ausruhen. Lebenslauf Ihre normale Diät fortsetzen, sobald Ihr Halsschmerzen abgeklaut hat, und Sie haben keine Probleme beim Schlucken.
5. Habe eine Manometry-Studie gemacht. Manometry-Studien werden durchgeführt, um detaillierte Informationen zu Personen bereitzustellen, die chirurgische Kandidaten sein können. Das Verfahren ermöglicht es dem Arzt, zu bewerten, wie gut der Ösophagus funktioniert, und wenn Probleme auftreten, die mit der Operation korrigiert werden können.
Manometrie ist ein Verfahren, das wichtige Informationen über die Gesamtfunktion des Ösophagus und des Schließmuskels an der Unterseite liefert, die normalerweise straffer oder schließt, sobald das Essen durchlaufen hat.Während der Manometrie kann der Arzt den Druck des unteren Ösophagussphinkters messen, auf Probleme mit der Motilität prüfen, die Kontraktion und Entspannung der Speiseröhre auswerten und andere Probleme identifizieren, die mit dem Schlucken zusammenhängen können.
6. Bereiten Sie sich auf eine Manometry-Studie vor. Ihr Arzt bietet Ihnen spezifische Anweisungen, um sich auf Ihre Manometry-Studie vorzubereiten. Folgen Sie den Richtlinien, genau wie Ihr Arzt umrissen.
Sie werden wahrscheinlich gesagt, dass Sie mindestens acht Stunden, bevor der Test getan werden soll, nicht etwas zu essen oder zu trinken. Wenn es am Morgen zum ersten Mal geplant ist, sollten Sie nach Mitternacht in der Nacht vorher nichts essen oder trinken.
7. Wissen, was Sie vorher erwarten und unmittelbar nach dem Verfahren nachgehen. Sie werden während des Tests nicht sediert, aber Medikamente dienen dazu, den Vorgang angenehmer zu gestalten.
Medikamente, die Ihre Kehlebereiche und Nasenabschnitte betäuben, werden kurz vor Beginn des Verfahrens verwendet. Das Medikament macht das Einsetzen des Röhrchens komfortabler.Das Verfahren beinhaltet, ein dünnes, druckempfindliches Röhrchen durch die Nase, den Hals und den Ösophagus, in Ihren Bauch zu führen. Sie werden wahrscheinlich aufrecht sitzen, wenn das Röhrchen eingesetzt ist.Sie können ein wabginges Gefühl und einige Unbehagen spüren, da die Röhre durch die Nase und den Hals geführt wird. Die Röhre wird leicht zurückgezogen, sobald er den Magen erreicht, um sicherzustellen, dass es in Ihrer Ösophagus ist. Sie können sitzen oder gebeten werden, sich für den Rest des Verfahrens auf dem Rücken zurückzählen.Sobald die Röhre am richtigen Ort ist, werden Sie aufgefordert, kleine Schlucke Wasser zu schlucken. Der Katheter oder die Röhre ist mit einem Computer verbunden und kann als schlucken wichtige Messwerte ergreifen.Atmen Sie langsam und regelmäßig, bleiben Sie so weiter wie möglich und schlucken Sie nur, wenn Sie dazu gefragt werden.Die Computerlesungen können feststellen, ob die Sphinktermuskeln in Ihrer Ösophagus normal sind. Das Verfahren prüft auch die Gesamtfunktion der Speiseröhre in Bezug auf ordnungsgemäße Kontraktion, Entspannung und Beweglichkeit.Sie können ein leichte Nasenbluten, wässrige Augen und Halsschmerzen während des Verfahrens haben. Es ist möglich, aber sehr selten, damit Ihre Speiseröhre während des Verfahrens beschädigt wird.Ihr Arzt berät Sie, wenn Sie normales Essen und Trinken wieder aufnehmen können, was normalerweise unmittelbar nach Abschluss des Verfahrens ist.Das gesamte Verfahren dauert etwa 30 Minuten bis eine Stunde. Es wird normalerweise in einem Krankenhaus- oder einem chirurgischen Zentrum durchgeführt.Erwarten Sie mehrere Tage, damit die endgültigen Testergebnisse verfügbar sind.Teil 3 von 3:
Andere Testverfahren unterziehen
1.
Optionale Verfahren berücksichtigen. Ihr Arzt benötigt möglicherweise zusätzliche Informationen über Ihren Zustand, um Ihren sauren Reflux ordnungsgemäß zu behandeln. Andere Tests werden manchmal durchgeführt, um Menschen mit saurem Reflux und verwandten Problemen zusätzlich zu den obligatorischen Diagnosetests zu bewerten.
- Die beiden häufigsten Tests, die zur Bestätigung einer Diagnose von saurem Reflux bestraft, oder um Probleme mit ähnlichen Symptomen zu erkunden, umfassen eine 24-Stunden-pH-Sondenprüfung und eine obere GI-Serie.
- Diese Verfahren sind hilfreich bei der Diagnose bezogener Bedingungen, z. B. Peptic Ulcer-Krankheiten, und bei der Überwachung des Fortschritts von Behandlungseingängen.
- Sobald die Behandlung für sauren Reflux gestartet wurde, ist es wichtig, die Wirksamkeit der Behandlung zu bewerten. Oft kann dies durch Überwachung von Symptomen erfolgen, aber manchmal ist das Wiederholen eines Verfahrens, um die Ergebnisse zu vergleichen, ist der effektivste Weg.
2. Eine 24-Stunden-PH-Sondenprüfung haben. Die 24-Stunden-pH-Sondenerprüfung wird verwendet, um die Diagnose der sauren Refluxkrankheit bei Personen zu bestätigen, die saure Reflux-Symptome aufweisen, die nicht die häufigsten sind, und wenn die Ergebnisse der Endoskopie nicht schlüssig waren.
Es wird auch verwendet, um die Wirksamkeit einiger Behandlungen zu bestimmen und die Ursache anderer Probleme wie nächtliches Husten oder Heiserkeit zu finden.Der Test misst den pH-Wert des Ösophagus über einen Zeitraum von 24 Stunden. Dies hilft Ihrem Arzt, zu wissen, ob Säure in der Speiseröhre ist, wenn es nicht sein sollte.Ihr Arzt bietet Ihnen vollständige Anweisungen zur Vorbereitung auf den Test. Häufig empfehlen Anweisungen für 2 Stunden vor dem Verfahren keine Lebensmittel oder Wasser.Während des Verfahrens wird ein betäubendes Medikament in Ihren Nasengängen eingesetzt, um das Einsetzen des Röhrchens angenehmer zu machen. Sobald die Röhre eingesetzt ist, wird es gegen Ihr Gesicht und Ihre Nase abgeklebt, um sie an Ort und Stelle zu halten.Ein kleiner Tragetaschen / Rucksack, der eine Aufzeichnungseinheit enthält, ist an der Röhre befestigt. Sie erhalten auch ein Tagebuch, um bestimmte Angaben zu den Symptomen aufzunehmen, wenn Sie essen oder trinken, und andere Informationen, die Sie vom Arzt wissen müssen.Die Aufnahmeinheit sammelt Daten für 24 Stunden. Diese Informationen werden mit Ihren Tagebucheinträgen korreliert, um festzustellen, ob Probleme mit abnormalen Säurespiegel in Ihrer Ösophagus auftreten. Nach 18 bis 24 Stunden kehren Sie in das Krankenhaus oder die Klinik zurück und die Röhre wird entfernt.Pflegen Sie Ihre normalen Routinen so weit wie möglich, um genaue Messwerte und Informationen bereitzustellen.
3. Habe eine obere GI-Serie.Eine obere GI-Serie verwendet Fluoroskopie oder ständige X-Strahlen, um Bilder der Speiseröhre, den Bauch und den Dünndarm zu erstellen. Das Verfahren ist nichtinvasiv und verwendet ein Barium-Kontrastmaterial, um nach Problemen in Ihrem oberen Gastrointestinaltrakt zu suchen. Viele mögliche medizinische Bedingungen, einschließlich saurer Reflux, können mit einer oberen GI-Serie diagnostiziert oder bestätigt werden.
Ihr Arzt bietet Ihnen detaillierte Anweisungen zur Vorbereitung auf das Verfahren. Meistens werden Sie gebeten, Kaugummi nicht zu kauen oder etwas zu essen oder etwas zu trinken, einschließlich Ihrer routinemäßigen Medikamente, mehrere Stunden vor dem Verfahren.Das Verfahren erfolgt in einem Krankenhaus, einer Klinik oder einem chirurgischen Zentrum. Sie werden von einem Radiologen überwacht, da die Fluoroskopie beteiligt ist. Die Fluoroskopie ist eine Form von Röntgenstrahl.Schmuck, einige Zahnärzte, Augenbrille und andere Metallobjekte müssen entfernt werden, bevor das Verfahren beginnt. Sie werden gebeten, ein Krankenhauskleid für das Verfahren zu tragen.Sie werden gebeten, irgendeine Form von Kontrastmedien zu trinken, z. B. Barium. Als nächstes werden Sie aufgefordert, sich auf einen speziellen Tisch hinlegen, der Teil der Fluoroskopie-Geräte ist. Dies macht Ihre Organe für die Ausrüstung sichtbar, so dass der Radiologe sehen kann, wie sie in Echtzeit arbeiten.Bilder werden genommen, als das Kontrastmedium durch Ihren oberen GI-Trakt fährt.Die Tabelle kann sich während des Verfahrens neigen oder bewegen, damit die Bilder so gründlich wie möglich sein können. Die gesamte Prüfung dauert ungefähr 20 bis 30 Minuten.Während und nach der Prüfung fühlen Sie sich möglicherweise aufgebläht, wenn bestimmte Arten von gasherstellenden Materialien verwendet wurden.In den meisten Fällen können Sie Ihre normale Ernährung und regelmäßige Medikamente sofort nach der Prüfung fortsetzen. Das Barium kann dazu führen, dass Ihre Hocker grau oder weiß sind und sich möglicherweise zwei bis drei Tage nach dem Verfahren verstopft fühlen. Trinken Sie bei Bedarf zusätzliche Flüssigkeiten, um Ihrem Körper zu helfen, einen regelmäßigen Zeitplan wieder aufzunehmen.Der Radiologe wird die Ergebnisse Ihrer Studie überprüfen und Ihrem Arzt einen vollständigen Bericht senden. Ihr Arzt spricht mit Ihnen über die Ergebnisse des Verfahrens. 
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